胰岛素价格十年疯涨——药品价格飙升谁来负责?

导言

近日,在马萨诸塞州的发起了一连串聚集在著名胰岛素药业公司赛诺菲(Sanofi)总部的抗议事件。抗议者强烈要求赛诺菲就三件事情做出回复:1. 公布胰岛素生产成本;2. 公布胰岛素制造商的利润;3. 希望药厂给出能够降低胰岛素价格的方案。民众之所以聚众抗议,是因为近几年来,美国第一型糖尿病患者亲眼见证了胰岛素价格的疯涨。据NPR报道,2002至2013年期间胰岛素价格提高了三倍,而近五年以来又接着翻番,以至于一小瓶胰岛素的标价竟然超过300美金。

由于一型糖尿病患者必须每天接受注射,每个月所需要在胰岛素上的开支将达到四位数。在目前美国的医疗保险制度下,胰岛素的价格能够通过保险的赔付显著降低。然而尽管如此,对许多患病者来说,目前的高昂价格仍然给他们的生活带来了巨大压力,甚至有不少人根本无法承担。

胰岛素最早发现于1922年,已经有将近一个世纪的临床应用历史。按照常理,在人类医药史的不断进步之下,胰岛素的价格似乎不应该如此居高不下。究竟是什么原因导致了它在这十几年间节节攀升?有些人指出,其主要原因是来自于三个制药公司对该药物的专利注册。丹麦的诺和诺德(Novo Nordisk),美国的礼来(Eli Lilly)和法国的赛诺菲(Sanofi)是目前全球垄断胰岛素生产的三大巨头制药公司,它们共同占据了美国百分之八十的市场份额,对胰岛素的定价和售价都有着决定性的控制权。

于是,2017年,美国知名的消费者权益集体诉讼律师事务所HagensBerman以“不公平抬价”和“垄断胰岛素市场”为由,代理糖尿病患者将这三大巨头一起告上法庭。诉状中显示,很多依赖于胰岛素生活的糖尿病患者由于这不堪负重的胰岛素价格,长期经历着身体、心理和精神上的折磨,而这三大制药公司却对普通病人和销售中间商的从业人员区别对待,让中间商以很低的折扣价购买相同药品。这些起诉药厂的患者认为,这种从病人身上牟取暴利以优待中间人的做法,伤害了病友消费者的权利,给他们造成了巨大的痛苦,因此应该将制药公司绳之以法。

然而,事情的真相到底如何?胰岛素巨头是否真的是在故意垄断市场以抬高价格?是否真的是在以危害患者生命的代价来谋取暴利?本报记者对此事做了一点调查,希望通过阐述一些基本事实、提供一些反思角度,仅供读者参考。

1.

百年研制历史  三代产品更迭

胰岛素经过百年历史发展,目前已经进化到第三代产品。第一代胰岛素在上世纪二十年代发明,使用的是从猪和牛这些动物身上的胰岛素。由于动物胰岛素打到人的血液里,会有很大的兼容性问题,因此存在难以克服的异源性过敏

1983年开始,第二代的“人胰岛素”开始上市,从此解决了第一代胰岛素的最大问题——免疫排斥的问题。但是,人胰岛素仍然有一些难以克服的问题:一方面,由于没有办法模拟出人体胰岛素的分泌和浓度周期,因此容易引起低血糖;另一方面,患者在给自己注射胰岛素的时候,要面临诸多风险。比如,胰岛素的注射毕竟按照严格的时间控制来进行,注射的剂量也不应有太大的误差。如果出现注射过多或者过少,都会对患者产生不良的影响。

九十年代开始,一种叫做“胰岛素类似物”的药物诞生了,正式掀开了第三代胰岛素的历史序幕。第三代胰岛素的最大特点是起效快,作用时间长,并且不存在之前两代胰岛素的副作用。据统计,2015年,全球的胰岛素类似物的市场份额已经超过80%。而在2017年,美国开具的胰岛素处方中,人胰岛素的处方药比例不足10%,比2009年下降了12%。可以说,第一代胰岛素已基本灭绝,而第二代胰岛素也走到了市场末期。

如今,医药行业仍然在继续研发新一代的口服胰岛素。尽管这条研发道路从设想一开始到今天都面临着难以逾越的障碍,但是巨大的市场前景和革命性的技术突破仍然让不少研究机构热情难减。由于注射胰岛素是一个长期而痛苦的过程,很多人希望通过口服来降低减少这种痛苦,提高治疗效率和安全性。然而,胰岛素在被人体吸收方面存在两个最大挑战:一是作为大分子蛋白的胰岛素极易受到胃肠道的破坏,二是它难以穿透肠道上皮被血液吸收。在近一百年来,科学家想尽办法研发出口服胰岛素,并且在克服第一个困难上已经取得了重要进展,但是第二个挑战却至今无人攻克。

因此,在目前条件下,患者选择注射第三代胰岛素来治疗第一型糖尿病。然而,不可忽视的是,就美国市场而言,第三代胰岛素价格越来越昂贵。有的患者每个月的胰岛素账单就高达1,100美元。据美国糖尿病协会公共政策和战略联盟报道,糖尿病患者与非糖尿病患者相比,医疗开销要高出两到三倍,而平均来看,每个美国糖尿病患者每月的胰岛素开支要花费500到600美元。可见,仅就上述事实来看,第三代胰岛素的最大缺点是价格昂贵:一小瓶人胰岛素的售价才8美元,而同样剂量的胰岛素类似物则售价高达45美元。

2.

美式商业医保  高昂自付额度

据美国CBS新闻网报道,高额的胰岛素开支使得许多患者不得不减少自己的胰岛素注射量。即使在有医保的情况下,每四个美国糖尿病患者中,就有一人无法获得足够的胰岛素药物。于是,许多患者开始自发地、通过社交媒体进行“互帮互助”的活动。

《华尔街日报》采访了一名患者,她说通过网络平台,她每个月都会受到一些免费药物,它们是由另外一位病友邮寄过来的,这位“好心人”虽然获得了医生给他开的处方药,但是自己并不常用。由于按照美国的法律,处方药是不能自行交换和赠与的,此类活动都属于违法行为。尽管如此,这种“共享药物”的行为早已存在。去年9月,社交媒体上就出现了大量如此性质的“病友群”。有时候,当一位患者的医生突然给他开了另一种胰岛素药房后,原来未注射完的药物就多了出来,提供了与他人分享、甚至是低价出售的可能性。在这个半公开的“黑市”中,胰岛素售价都要远远低于市场价格。就连胰岛素的注射器,“病友群”中的售价也仅仅是公开售价的三分之一不到。

尽管美国药品价格高昂的事实可能有许多原因,但是其中一个重要的原因是由商业保险体系的运作方式决定的。由于胰岛素价格在近几年内的飞速上涨,许多保险公司为了应对价格的市场变化,纷纷出台了各种新的规定以保证自己的持续运营。

对于不了解美国医保体系的读者来说,本报记者特地采访了在大纳城保险金融公司的Sunnie Jiang女士,希望她对美国医保的基本介绍能让大家对此有更确切的了解。Jiang女士说,每个在购买美国保险的人都应该对以下三个不同概念有基本了解:

“保费”(premium

“首付额”(deductible

“自付额”(out of pocket

首先,保费是投保人在购买保险时候需要支付的费用。没有支付这笔费用,也就不构成“购买保险”这一行为,也因此就不可能导致“获得保险”这一状态。

但是,在投保人选择购买什么才是“最佳保险”的时候,还必须考虑到保险的具体内容是好是坏;而考虑到底要购买什么样的保险内容时,价格因素必然是其中一个重要的考量因素——正是在这一阶段,我们自然而然地会关心到“首付额”的问题——一般来说,首付额越高的保险政策,它相应的保费就越低,反之,首付额越低的保险政策,相应的保费就越高,两者通常有反比的关系。

但什么是自付额呢?粗粗来说,自付额是病人看病以后所产生的一系列医疗开支中需要自己承担的部分。但是具体来说,它分为两个部分:

第一部分也就是所谓的“首付额”,即,在发生医疗账单后,病人需要首先自行支付的部分。如果病人自己不首先支付这一笔钱,那么保险公司是不会主动开始为他支付或者报销任何医疗费用的

第二个“自掏腰包”的部分,就是在“首付额”支付了以后,并且在保险公司对剩余费用进行“按计划报销”以后,保险公司所不予承担的部分

举例来说,甲某为了省钱,每个月支付50美金的保费,购买了一个A计划的医疗保险,但是该计划规定了1000美金的首付额、50%的报销比例、和10,000美金的最高报销额度。以下是几种不同情况:

如果甲某从来没有生病,那么他只是每个月花费50美金的保险费。

但是,如果甲某得了某种疾病,产生了1200美元的医疗费,那么他需要首先支付1000美金的首付额,然后保险公司会在剩余的200美金中按照约定的50%报销比例给甲某报销100美元。于是,总得来说,甲某的自付额就是1000美元的首付额,再加上100美元的报销结余。

但是,在更不幸的情况下,甲某看病产生了30,000美金的医疗费用,那么他首先需要支付1000美金的首付额,保险公司在剩下的29,000美金的费用中,将为他报销最高额度为10,000美金的费用。最终,甲某自己所需支付的自付额为1000美元的首付额,加上19,000美金的报销结余。

美国的医保体系长期以来都是美国社会的一个重要问题。无论奥巴马的医疗改革计划产生了什么样的后果,这一计划的提出本身已经无形中证明了问题的存在本身是一件无可争议的事。本文仅以胰岛素价格飙涨为例,来说明美式医保的一个侧面。近几年来,由于药价暴增,许多保险公司都对存在糖尿病病史的投保人进行了政策调整,其中最明显的就是提高病人的自付金额,将药价上涨所产生的经济负担从保险公司转移,让病人自己承受相应后果。在更糟糕的情况下,有的保险公司甚至直接通知客户,胰岛素的开支将不再纳入投保范围,患者只能自己想办法解决。

根据NPR的最新采访报道,糖尿病患者Angela Lautner在胰岛素价格不断上涨之后,先是更换了更便宜的胰岛素,又搬家去了提供更便宜政府医疗资助计划的肯塔基州生活。然而在替换了新的胰岛素品牌以后,她的糖尿病无法得到有效的控制,而搬家之后的新保险计划又没有把她所需要的那类胰岛素纳入其中,导致她不得不问父母借钱来自己购买一个特殊的胰岛素项目。这个项目允许她分期付款,以每个月几百美金的价格来维持现在的病情控制状况。Lautner告诉NPR记者,她自己足够幸运才有了这笔救急的钱,但其他人就没有那么幸运了。

3.

市场调控监督政府职能何在

当然,一个社会问题或者社会危机的存在,不可能仅仅是由单一原因导致。胰岛素的价格高昂也不会只是由于制药公司“利益熏心”和政府“软弱无能”这两个简单的原因导致。药品的研制开发确实需要大量的前期投入,它所需要的经济成本和巨大风险往往超出普通人的想象。以几年一直致力于开发口服胰岛素的Mannkind公司为例,为了研发新药,该公司的赤字一度高达20亿美元。而三大巨头之一的诺和诺德公司曾经在2013年高调全部将投资36亿美元来研发口服胰岛素,然而短短几年时间,该公司又突然宣布终止相关研发,令人大跌眼镜的同时,也不得不令人正视研发口服胰岛素所面临的巨大困难。

正是由于新药研发所面临的巨大经济成本,对新药专利的保护成为了激励制药公司研发新药的重要手段之一。以赛诺菲为例,由于专利保护,该公司所生产的长效胰岛素类似物“来得时”(Lantus),曾在2014年凭借它的优势多年蝉联糖尿病药物销售冠军,甚至在2014年为其带来了84亿美元的销售业绩。

而反过来,制药公司利用专利诉讼来阻击竞争对手、维持市场地位的策略也屡见不鲜。尤其是当某个新药的专利期快要到期之时,公司可以通过提起专利侵权诉讼来拖延竞争对手的仿制药上市时间的做法。按照美国的法律,如果仿制药企确实被判定有专利侵权的行为,那么美国国家药监局对该仿制药的批准就要自动推迟30个月,这样原发研制药企的市场独占时间就能白白多出两年半的时间,获得无法估量的经济利益。当然,由于仿制药的成本和售价大大降低,对它进行延迟批准所产生的经济损失,也就不仅仅只是仿制药企,还包括了许许多多的患者——患者将失去及时获得更经济合理的药价的机会,无法让自己疾病的负担变得更轻

考虑到这样的“专利之争”主要服务于制药公司的利益,而非广大患者的生命安全,我们是否应该希望政府机构和法律制定者寻求更好的解决方法,在刺激医药科技不停发展的同时,兼顾普通人的生存需求?

除此之外,也有人指出,政府的介入不应该仅仅从专利获得以后开始,而应从药物研发阶段就开始。许多盲目相信“自由市场”的人可能认为,对私人企业或者市场交换的任何政府干预都是不道德的,但是恐怕没有人会否认,并不是任何在市场上的交换都可以由私人企业的意志来完全自由决定。出于相同的理由,恐怕大多数人也会同意,医疗服务的市场化不是没有边界的,不仅医生诊断和开药的过程受到相关法律的约束或许可,这些约束或者许可的法律规定本身也将进一步受到社会道德与人民权利的检验。

当然,这种检验不是一蹴而就,简简单单几句话就能解释的。以胰岛素为例,制药公司的专利控制既是公司自身发展最优化和利益最大化的工具,但同时也确实承担着落实“科技改善生活”的伟大使命。我们在评价药物价格过高的时候,不应该忘记了这样的事实:政府确实应该找出合适的处理原则,确定平衡多方利益的法规政策。

就像有些人所建议的那样,也许政府可以鼓励其他小型制药公司采购人胰岛素,以更低的成本和价格来缓解由三大巨头对胰岛素类似物所造成的市场垄断。或者,政府可以改良目前的专利保护法,降低仿制药公司早日进入市场的门槛。

当然,提供“可负担的胰岛素”的其他方法也包括对现存医保体系进行改良和规范,使得那些对人民基本生存权存在巨大影响的药物能够更稳定和低价的存在于医疗市场之中,让这些药品更多地被当做“公共服务品”和“公众利益”来对待。毕竟,我们所面临的是依赖于胰岛素才能生存的糖尿病患者,而并不是那些想通过打玻尿酸来提高外形和票房的娱乐圈人士。

 

《田纳西新闻》编辑部特别报道
2018年12月16日